医疗事故侵权案件双方当事人应当关注的核心要素
－兼论现阶段医疗事故侵权案件的处理技巧

牛建国　刘　敏　　

医疗事故争议是医患双方众多纠纷中最为常见的。在以前由于对于医疗事故的处理存在体制上的弊端，因而实务中并不象现在这么频繁。自从去年国务院颁布修订后的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）和最高人民法院颁布《民事诉讼证据的若干规定》后，极大地刺激了患者的诉讼热情，医疗事故争议案件节节攀升，就拿四川某大医院为例，2001年为15起，2002年为70起，今年截止6月31日，就有93起，增长可见一斑。那么医疗事故争议处理过程中医患双方应当注意些什么，应当抓住哪些重点进行呢？笔者以现行法律规定基础结合司法实践谈谈这方面的体会，望能对医患双方有所裨益。
一、关于医疗事故的界定及立案
　　《条例》规定的医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 透过该规定，笔者想说明的是在医疗事故的处理过程中关于医患双方到底是医疗合同关系还是侵权关系的争议应当停止了。因为该规定已经明确了医疗事故争议为侵权争议。这一点在最高人民法院颁布《民事诉讼证据的若干规定》中也得到印证。但是《条例》又对医疗事故侵权的构成作了不同于《民法通则》所调整的人身侵权的一般规定。《民法通则》所调整的人身侵权的要求侵权人主观上必须有过错，表现为故意或者过失，侵权人客观行为具有必须违法性，指违反了保护受害人权利的法律规范的规定。但是根据《条例》规定，只有医方主观上具有过失方能构成医疗事故。这也就是说如果医院故意违反诊疗常规、非法行医等造成的损害不属于医疗事故。根据《条例》规定，不属于医疗事故的，不予赔偿。很明显《条例》主动放弃了对主观上故意而造成的医疗人身侵权的规范。
　　　　　　　　　　　　　　　　二、关于医疗事故纠纷的法院地域管辖
　　很多诉讼的当事人包括很在行的律师并不注重管辖，认为那是程序上的事，“既然国家法律只有一部，在哪儿判都是一样”。笔者认为包括管辖在内的所有程序都不能轻视，绝不仅仅是“程序错误，实体错误”那么简单，熟知程序的律师和轻视程序的律师办案结果往往大不一样，很多实体上占上风的案件最后都输在程序上。对于管辖法院的确定且不说各地法官水平参差不齐，也不论地方保护有多严重，单说诉讼成本就会让人瞠舌。笔者最近临时代理一起医疗事故争议，患者为某民族地区官员，在成都医疗后导致截瘫，患者为了维护其权益，专门在成都聘请请律师向成都某区法院起诉医院，经过医学会专家鉴定，医方“虽然有一定的过错，但并不是导致截瘫的直接原因”，因此鉴定为不构成医疗事故，我很庆幸我代理了医方，但我仍很同情患者，因为他请了个外行律师。根据侵权案件管辖的规定侵权结果地法院有权管辖，而患者的身体损害结果就在其居住地，试想如果患者在千里之外的民族地区法院起诉，结果何止是节约一大笔差旅费呢？再变换案由，直接以人身侵权起诉，向民族地区当地法院申请司法鉴定，后果怎么样不难想像。
　　笔者还做了一件让人叫绝的案件，通过管辖的规避达到了诉讼目的。这次我是代理患者，医方的态度一直很坚决，不得已进入了诉讼程序。通过先前的接触我们得知，医方所在的法院对医疗事故案件处理严重缺乏经验，而且法院的公正性也值得怀疑。所以我们决定不在被告也就是医方所在地法院起诉，我们选择向患者转院后的医院所在地法院起诉，好说歹说法院总算立了案。医方很快提出管辖异议，承办法官也一副不容质疑的口气说应当移送。我们在征求了患者的意见后于法院移送前突然向法院追加转院医院为本案第二被告。这样转院医院所在地法院当然具有管辖权，医院也只好撤回管辖异议，转而抛弃合作多年的法律顾问，另请了其他律师代理此案。叫绝的是，开庭那天我们当庭撤回对第二被告的起诉。因为根据规定，管辖异议的期限只是15天，过了15天再提异议法院不再审理，开庭时15天早就过了。就这样我们最终将案件“留”在了我们选择的法院。
　　　　　　　　　　　　　　　　　三、关于争议双方的举证责任
　　民事诉讼关键是靠证据，举证不能即意味着败诉，所以举证就显得特别重要，在双方都举证不力的情况下，举证责任的分配就显得尤为重要。
客观地讲如果光有《条例》而没有最高人民法院的《民事诉讼证据的若干规定》，患者的维权积极性可能还没有现在这么高。因为从2002年4月1日起施行的该规定对医疗纠纷中的举证责任作了倒置的规定，即医院承担医疗行为合法合理性的举证责任，如果医院不能证明自己的医疗行为的正确性则法院推定医疗行为违法，医院就得承担败诉责任。
　　这里要说的是患者的举证责任和举证权利问题。不用多说，患者至少应就医患之间的关系、医疗行为的发生、损害赔偿的计算三方面承担举证责任，如果其中有一个方面的证据不足诉求就有可能被法院驳回。那么患者就医疗行为的违法性到底能否举证？这些证据在法律上应如何认定？笔记认为，法律和司法解释虽然规定医院承担医疗行为合法性的举证责任但并没有限制患者就医疗行为违法性的举证权利，因此患者就医疗行为的违法性可以举证，只要证据符合“三性”原则法院应当予以认定。
　　　　　　　　　　　　　　　　四、关于医疗事故案件中的鉴定
　　在医疗事故纠纷案中，对鉴定的处理通常有三种方式，一是通过市以上医学会鉴定，二是由原法院系统的司法鉴定中心鉴定，三是由法院委托其他司法鉴定中心鉴定。规范第一种鉴定方式的是最高人民法院的一个通知而不是司法解释，这个通知中说如果不是医疗事故的就应当按照司法鉴定的司法解释办理。这样一个含糊的规定在实务中发生很多争议。一是通知不是司法解释，没有强制适用的法律效力。二是没有鉴定不可能确定是否医疗事故，以医疗事故作为医学会鉴定的前提条件自相矛盾，无法适用。争议归争议，还得尊重规定。所以原告选择案由就得非常谨慎，因为如果选择医疗事故争议则鉴定机构为医学会，选择一般人身侵权鉴定机构为医学会以外的其他机构。普遍来说医学会鉴定较为客观，而其他鉴定机构的专家有的不懂医学，也有的懂医学但不懂临床，鉴定结果往往五花八门。但深谙此道的律师却可从中利用，就拿前面提到截瘫的案例来说，如果变换案由，直接以医院人身侵权起诉，向民族地区当地法院申请司法鉴定，再利用原告本来的关系做一下“说服”工作，那对医院来说一路狂奔应诉就更未必能得到什么有利结果了。
　　这样，本是同样的侵权诉讼却因案由的不同法定具有不同的鉴定机构鉴定，此其一。
卫生部根据《条例》出台了一个《医疗事故技术鉴定暂行办法》，《办法》对医疗事故鉴定作了详细的规定，但却没有规定对病历的质证程序不能不说是很大的遗憾。根据《条例》规定，医院负责保管病历，而这些病历直接作为鉴定的依据很明显不以排除伪造的嫌疑，恰恰实务中伪造、涂改、倒签病历的现象屡见不鲜，此其二。
　　根据《条例》和《办法》的规定，医学会不受理当事人一方提起的鉴定申请，即使曾是医患双方共同委托的单方面申请再次鉴定也不行。而根据我国《民事诉讼法》的相关规定，诉讼当事人是可以直接向法院提交鉴定作为证据的。因此，《条例》和《办法》的规定也把本还不应该上法庭的案件“推”上了法庭，因为不如此鉴定无法进行。所以笔者建议尽快予以修订，规定凡是法院已经立案的，凭立案证明可以单方面申请医疗事故鉴定，此其三。
　　对于医疗事故争议案件中的鉴定的规定，笔者认为应当统一，现行的医疗事故鉴定程序不能适应司法实践的要求，应当及时修改。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（作者单位：四川川达律师事务所　四川大学华西医院）

天津市政府


关于颁布《天津市水上治安管理暂行规定》的通知
天津市政府



各区、县人民政府，各委、局，各直属单位：
现将《天津市水上治安管理暂行规定》予以颁布，望认真贯彻执行。

天津市水上治安管理暂行规定
第一条 为加强水上治安管理，维护社会治安秩序，保障人民生命和财产的安全，依据有关法律、法规，制定本规定。
第二条 凡本市所辖内河（指河流、湖泊、水库）和沿海水域的码头、渡口、桥梁、水上公共场所以及在上述区域内从事生产、运输、作业、游览等活动的船舶和人员，除法律、法规另有规定的外，均应依照本规定接受公安机关的治安管理。
第三条 在水上营运的船舶及船员、船民、渔民，须持有港务监督、港航监督、渔政管理部门颁发的证件。
第四条 集体、个体所有的船舶出海营运的，须持有公安机关颁发的《出海船舶户口簿》和《出海船民证》；在内河营运，须持有公安机关颁发的《船民证》。
外省、市集体、个体所有船舶进入本市内河、沿海营运，须持有当地公安机关颁发的船舶、船民证件。
第五条 码头、渡口以及水上其他供群众聚集的场所，必须符合安全规定，并在显著位置设安全规则须知牌。
第六条 举办大型水上娱乐、体育等群众性活动，主办单位应制定安全实施方案，采取相应的安全措施，并报公安机关备案。
第七条 各类船舶必须遵守下列规定：
（一）建立治保组织或确定治保人员，负责船上治安保卫和水上安全营运；
（二）按规定配置相应的防火和救生设备，严格火源、电源管理；
（三）运输易燃、易爆、剧毒等危险物品，应符合有关规定；
（四）上下人员或装卸货物必须在指定停泊区域内；
（五）夜间作业、停泊，须悬挂标志、信号；
（六）收港时，应定点停泊。未经许可，不准在航道、桥下或其他禁止停靠的地方停泊。
第八条 客船、游览船、运输船，严禁违章超载、冒险航行。
渡船必须符合安全规定。
第九条 船员、船民、渔民必须遵守下列规定：
（一）严禁饮酒后驾驶或无证驾驶船舶；
（二）不得随意搭靠外轮；
（三）发现不法分子或可疑物品，应及时报告公安机关；
（四）捡获的心战物品、违禁品或其他贵重物品，应上交公安机关；
（五）不准在船上赌博或者为赌博提供条件；
（六）严禁在船上卖淫或容留卖淫、嫖宿暗娼；
（七）严禁利用船舶走私、贩私、盗窃、窝赃、销赃、偷渡。
第十条 游客、乘客必须遵守下列规定：
（一）严禁抢蹬渡船造成渡船超载或强迫渡船驾驶员违反安全规定冒险航行；
（二）严禁倒卖船票、寻衅滋事或其他扰乱码头、渡口及船上秩序；
（三）严禁携带或夹带易燃、易爆、化学危险物品乘船；
（四）严禁酗酒后划船或在禁止游泳的水域内跳水、游泳。
第十一条 严禁在水域内炸鱼、毒鱼、电鱼。
第十二条 严禁在航道内放置障碍物；严禁损毁、移动水上指示标志和其他公共设施。
第十三条 对违反本规定的行为，视情节轻重予以处罚：
（一）违反第九条第（三）、第（四）项，第十条第（四）项规定行为之一，尚未造成严重后果的，处以警告或者二百元以下罚款。
（二）对违反第七条第（一）、（二）、（四）、（五）、（六）项，第八条第一款，第九条第（一）、（二）项，第十条第（三）项规定行为之一的，分别由有关部门按有关规定处理。
（三）对违反第四条，第五条，第六条，第七条第（三）项，第八条第二款，第九条第（五）、（六）项，第十条第（一）、（二）项，第十一条，第十二条规定行为之一的，依照《治安管理处罚条例》予以处罚。
（四）对违反本规定，情节严重者，符合劳动教养规定的，予以劳动教养；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第十四条 本规定由天津市公安局负责解释。
第十五条 本规定自一九八八年一月一日起施行。



1987年11月17日